Previo Bancarrota?

Y

N

Si sí, fecha:

MM

DD

YYYY

Nombre completo

First Name

Last Name

Esposa

First Name

Last Name

Teléfono de casa

(###)

###

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Teléfono celular

(###)

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####

Teléfono celular de esposa

(###)

###

####

Si vive en hogares separados

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N

¿Dependientes?

Y

N

¿Es usted propietario único, accionista, socio o inversor en cualquier negocio?

Y

N

¿Recibe el desempleo?

Y

N

¿Recibe el Seguro Social?

Y

N

¿Recibir un cheque de pensión?

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N

¿Tiene una anualidad?

Y

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¿Pagar manutención de hijos?

Y

N

Recibir manutención de menores?

Y

N

Tener otro ingreso (por ejemplo: alquileres, regalías de petróleo / gas, regalos)

Y

N

¿Ha realizado una (s) distribución (es) de un 401K o IRA en los últimos 7 meses?

Y

N

¿Tiene interés en un fideicomiso?

Y

N

¿Tienes una hipoteca?

Y

N

¿En caso afirmativo, ¿está actualizado en los pagos?

Y

N

¿Si no es actual, puede recuperar los atrasos dentro de un mes o así?

Y

N

¿Tiene usted propiedad de alquiler?

Y

N

¿Tiene tierra / lote (s) / cualquier otro interés en tierra?

Y

N

¿Alquilas?

Y

N

¿Está usted al corriente de los pagos de vehículos?

Y

N

Cuenta (s) de retiro

Y

N

Stock

Y

N

Ahorros

Y

N

Otro (describir)

Y

N

¿Son sus deudas primariamente?

NEGOCIO

PERSONAL

¿Hay algún préstamo asegurado por artículos del hogar?

Y

N